Những yếu tố dưới đây có thể cho bạn biết nguy cơ mắc chứng nhồi máu cơ tim trong vòng 10 năm tới.
Tuổi tác và giới tính
Tỉ lệ người mắc bệnh tim thường tăng lên cùng với tuổi tác, nam giới là sau tuổi 45, nữa giới là sau tuổi 55.
Hút thuốc
Nếu bạn đã hút bất kỳ điếu thuốc nào trong vòng 1 tháng qua thì bạn thuộc nhóm dễ mắc nhồi máu cơ tim. Bỏ thuốc là bước quan trọng nhất để giảm thiểu nguy cơ.
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm thu là số đầu tiên trong chỉ số về huyết áp mà bạn nhận được từ tay bác sĩ. Ví dụ: nếu bác sĩ ghi 120/80 thì huyết áp tâm thu của bạn là 120.
Dùng thuốc huyết áp
Các loại thuốc dùng trong điều trị huyết áp cao bao gồm: diuretics, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin II receptor blockers (ARBs), beta-blockers, calcium channel blockers, and direct renin inhibitors.
Chỉ cần sử dụng 1 trong các loại thuốc trên là bạn thuộc diện dễ nhồi máu cơ tim.
HDL cholesterol
HDL (high-density lipoprotein) là loại cholesterol “tốt” bởi vì nó giúp ngăn ngừa cholesterol xấu “bám” vào thành mạch. Mức HDL càng cao thì càng tốt và ở mức 60 mg/dL trở lên là đủ để phòng ngừa các bệnh tim mạch. Mức HDL dưới 40 mg/dL thì bạn thuộc nhóm có nguy cơ nhồi máu cơ tim.
Cholesterol chung
Là toàn bộ các loại cholesterol trong huyết mạch. Mức cholesterol chung này càng cao thì bạn càng có nguy cơ mắc bệnh tim. Nếu ở mức 240 mg/dL trở lên, bạn có nguy cơ mắc bệnh tim cao gấp 2 lần so với những người có mức cholesterol dưới 200 mg/dL. Ít hơn 200 mg/dL thì nguy cơ mắc bệnh tim càng giảm thiểu.
Tôi thử máu thấy đường huyết cao. Tôi nghe nói bệnh tiểu đường sẽ dẫn tới suy thận, vậy làm thế nào để hạn chế tình trạng này? Trần Nam An (quận Bình Thạnh-TPHCM)
- Dược sĩ Nguyên Bá Huy Cường trả lời: Chức năng của thận là loại bỏ những chất cặn bã trong máu và “trả” máu sạch lại cho cơ thể. Những bệnh nhân bị href=”http://www.thaythuoccuaban.com/thuoc_chua_benh_viem_dau/daiduong.html”>tiểu đường có nồng độ glucose huyết cao, có nghĩa là bất cứ lúc nào cũng có thể làm tổn thương đến hàng triệu đơn vị lọc nhỏ li ti có trong mỗi quả thận. Khoảng 20%-30% bệnh nhân tiểu đường sẽ bị các bệnh về thận. Bệnh nhân bị tiểu đường thường hay gặp các vấn đề về thận cho dù họ có sử dụng insulin hay không. Điều cần thiết là bệnh nhân cần phải có một chế độ kiểm soát tốt căn bệnh tiểu đường, kiểm soát huyết áp, cũng cần điều trị các căn bệnh nhiễm trùng đường tiểu nếu có. Cần tránh những loại dược phẩm có thể gây hại cho thận. Nếu bệnh nhân tiểu đường có kèm theo cao huyết áp, có một loại thuốc hạ huyết áp gọi là chất ức chế men chuyển angiotensin có thể bảo vệ thận cho những bệnh nhân bị tiểu đường – thận. Một bữa ăn thấp protein có thể làm chậm lại sự tổn thương thận. Điều quan trọng là bệnh nhân nên uống những loại thức uống không chứa cồn (tốt hơn cả là nên uống nước đun sôi để nguội).
Bệnh thận dù tổn thương ban đầu ở nhu mô hay hệ thống mạch máu thận thì sớm muộn cũng dẫn đến tăng huyết áp. Mặt khác tăng huyết áp sẽ thúc đẩy mạnh quá trình xơ hóa cầu thận tiến dần đến suy thận giai đoạn cuối. Vì vậy có thể nói thận vừa là thủ phạm gây tăng huyết áp vừa là nạn nhân của tăng huyết áp.
Từ lâu y học đã cho rằng tăng huyết áp có thể gây tổn thương thận, dẫn đến một tình trạng mô bệnh học gọi là xơ hóa mạch máu thận theo trường phái Hamburger hay xơ hóa thận theo trường phái Anh – Mỹ. Tổn thương thận diễn biến từ từ, nếu không điều trị sẽ gây hậu quả suy thận mạn giai đoạn cuối.
Ngược lại, một số bệnh lý ở nhu mô thận, cầu thận, ống thận, kẽ thận, mạch máu thận do mắc phải hoặc di truyền có thể là nguồn gốc gây tăng huyết áp. Trong những trường hợp này gọi là tăng huyết áp triệu chứng.
Mối tương quan thuận – nghịch xấu này cần được nhận biết để xử lý, điều chỉnh nhằm bình thường hóa huyết áp. Ngày nay, y học đã biết rõ hơn cơ chế bệnh sinh thuận nghịch này và đã có các thuốc có nhiều hiệu quả trong chống tăng huyết áp, bảo vệ tim, bảo vệ thận với mục đích ít hoặc chậm dẫn đến suy thận giai đoạn cuối.
Theo ước tính, 3% dân số Mỹ có bệnh về thận bị creatinine huyết tăng thì trong đó 70% có tăng huyết áp nhưng chỉ 59% số này được điều trị và chỉ 34% đạt được huyết áp mục tiêu. 2 – 5% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp do các bệnh thận mạn tính.
Ở Việt Nam, theo Khoa thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai (năm 2000): 72,9% bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa bị suy tĩnh mạch, 86,7% bệnh nhân lọc máu chu kỳ có tăng huyết áp. Hiện nay tại Bệnh viện Bạch Mai đang quá tải bệnh nhân bị suy thận mạn có tăng huyết áp và suy tim cần điều trị thay thế.
Tại sao các bệnh thận và suy thận có tăng huyết áp?
Để giải thích, y học nêu vai trò quan trọng của hệ thống rennin-angiotensin-aldosteron (RAAs).
Rennin là một enzym được sản xuất ở tổ chức cầu thận có tác dụng kích hoạt angiotesinogen thành angiotensin I. Ở đây nhờ enzym chuyển đổi có tác dụng chuyển angiotensin I thành angiotensin II, một chất gây co mạch rất mạnh làm tăng huyết áp.
Những bệnh thận nào có thể gây tăng huyết áp?
Khi có một người bị tăng huyết áp, thầy thuốc sẽ tìm các bệnh thận sau đây:
- Viêm cầu thận cấp với các triệu chứng phù, đái máu, protein niệu tăng trên 1g/l, tăng huyết áp.
- Viêm cầu thận mạn với các triệu chứng phù, da nhợt, protein niệu tăng trên 1g/l, hang cầu niệu nhiều, ure huyết và creatinin huyết tăng, tăng huyết áp, siêu âm thấy thận nhỏ.
- Viêm cầu thận đái tháo đường với các triệu chứng glucose huyết lúc đói tăng trên 7,1mmol/l, nước tiểu có microalbumin, protein. Có thể kèm theo rối loạn mỡ máu.
- Viêm cầu thận lupus. Đây là một bệnh tự miễn, tiến triển từng đợt với sốt, đau khớp, ban đỏ má, tăng huyết áp.
- Sỏi đường tiết niệu: Sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang với các triệu chứng như cơn đau quặn thận, đái máu, được phát hiện qua siêu âm, chụp Xquang.
- Ứ nước thận với triệu chứng đái máu, hai thận to, được chẩn đoán nhờ siêu âm, Xquang.
- Đa nang thận với các triệu chứng đái máu, hai thận to, được chẩn đoán nhờ siêu âm.
- Suy thận giai đoạn cuối được điều trị thay thế bằng các biện pháp lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng ngoại trú liên tục hoặc ghép thận.
Điều trị tăng huyết áp trong bệnh thận và suy thận như thế nào?
Ngoài chế độ ăn uống giảm natri, hoạt động thể lực thích hợp thì việc chọn thuốc đơn trị liệu hoặc đa trị liệu cần được cân nhắc cẩn thận. Đôi khi phải dùng 2 – 3 thứ thuốc mới đạt kết quả mong muốn.
Việc điều trị tăng huyết áp trong suy thận nên tuân thủ các nguyên tắc:
- Đạt huyết áp mục tiêu.
- Cần chọn thuốc hạ áp thích hợp với từng đối tượng. Nên chọn thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1 hoặc chẹn canxi, thuốc có tác dụng bảo vệ thận, làm giảm protein niệu và diễn biến suy thận, đặc biệt ở bệnh nhân bị suy thận do đái tháo đường.
- Không nên dùng thuốc gây hạ huyết áp nhanh, đột ngột vì có thể gây suy thận cấp chức năng tạm thời hoặc làm nặng thêm suy thận mạn tính.
- Việc phối hợp thuốc phải lựa chọn liều và không ngừng thuốc hoặc giảm thuốc đột ngột.
- Chế độ ăn uống và lọc ngoài thận cần được tuân thủ chặt chẽ theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa để phòng ngừa các biến chứng: suy tim, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não.
Tăng huyết áp và suy thận, suy tim
Xơ hóa mạch máu thận là một trong những nguyên nhân thường gặp của bệnh thận mạn tính tiến triển. Những năm gần đây, y học nói nhiều đến mô đệm xơ hóa và angiotensin II đóng vai trò trung tâm trong bệnh thận. Khi kích hoạt hệ rennin-angiotensin-aldosteron sẽ gây nên tăng huyết áp hệ thống và tăng áp lực trong cầu thận làm ảnh hưởng huyết động tới nội mạc mạch máu và tiểu cầu thận. Vai trò của angiotensin II đa dạng và ảnh hưởng của cơ chế tác dụng ngược gây viêm và xơ hóa nhu mô thận. Thụ thể AT1 đóng vai trò chính trong hầu hết các hoạt động sinh bệnh lý của angiotensin II.
Vì vậy cần đánh giá chức năng thận bằng đo mức lọc cầu thận, protein niệu định kỳ. Nếu tăng huyết áp do đái tháo đường cần kiểm tra microalbumin niệu. Đây là yếu tố nguy cơ tim mạch. Những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do tăng huyết áp thường dẫn đến phì đại thất trái và bị bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim. Việc theo dõi điện tâm đồ và siêu âm tim định kỳ là cần thiết.
Theo Hội lọc máu châu Âu, phì đại thất trái gặp ở 50% bệnh nhân bắt đầu lọc máu chu kỳ và 70% bệnh nhân trong quá trình lọc máu do rối loạn chức năng tâm trương, giãn thất trái, bệnh cơ tim giãn, cường cận giáp thứ phát, lưu lượng tăng quá mức của thông động – tĩnh mạch, xơ vữa động mạch vành, động mạch não và động mạch ngoại biên, thiếu máu.
Tóm lại, tác động thuận nghịch của bệnh thận – tăng huyết áp – suy tim là một bệnh lý phức tạp. Vấn đề theo dõi và chỉ định hợp lý các thuốc hạ huyết áp sẽ duy trì chức năng thận, suy thận. Nếu đã suy thận giai đoạn cuối, việc lọc máu đầy đủ và khống chế huyết áp ở mức mục tiêu sẽ bảo đảm chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Đó là nguyện vọng của người bệnh đồng thời là mục tiêu của thầy thuốc.
Tăng huyết áp (THA) vô căn, hay còn gọi là THA tiên phát chiếm 90 – 95% các trường hợp THA. Đây là một trong những bệnh thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu, với các biến chứng nặng như tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận, thiếu máu cơ tim.
Các nhóm thuốc điều trị THA chủ yếu bao gồm: thuốc lợi niệu, thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (thuốc ức chế ACE), thuốc ức chế receptor angiotensin II, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc tác dụng trên hệ giao cảm, các chất giãn mạch.
Lựa chọn thuốc như thế nào?
Điều trị THA là nhằm đạt được huyết áp dưới 140/90mmHg, là điều trị triệu chứng và lâu dài. Ở người có một số bệnh kèm theo như đái tháo đường, tăng lipid máu… thì mục tiêu cần đạt tới là huyết áp dưới mức 130/80mmHg. Mặc dù có nhiều loại thuốc điều trị THA hiệu quả, luôn có các tranh luận về việc sử dụng thuốc nào là ưu việt nhất trong mỗi trường hợp cũng như trong một phác đồ điều trị. Do hậu quả huyết động học vì phải dùng thuốc kéo dài, các bằng chứng cho thấy đa số bệnh nhân cần phải sử dụng từ 2 - 3 loại thuốc để đạt được mục tiêu điều trị. Các thuốc có cơ chế và vị trí tác động tương tự sẽ có hiệu quả kém khi phối hợp, do vậy, việc kết hợp các thuốc khác nhóm với liều thấp thường có hiệu quả tốt và hạn chế được tác dụng không mong muốn.
Một trong những liệu pháp hiệu quả nhất trong điều trị THA là sử dụng một thuốc ức chế ACE và một thuốc lợi niệu, và nếu dung nạp được thì đây là liệu pháp tốt cho hầu hết các bệnh nhân. Trong trường hợp cần thêm một thuốc thứ 3 thì thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine (như amlodipine) được khuyến nghị. Kết hợp giữa thuốc ức chế ACE và chẹn kênh canxi cho hiệu quả tích cực. Nếu huyết áp vẫn chưa thể kiểm soát với phác đồ gồm 3 thuốc như đã nêu (lợi niệu, ức chế ACE và amlodipine), có thể cân nhắc đến việc bổ sung thuốc chẹn kênh canxi nhóm non-dihydropyridine như verapamil hoặc diltiazem.
Kết hợp các thuốc cùng nhóm: Đã có bằng chứng về tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc chẹn kênh canxi, vì chúng gắn vào các receptor khác nhau. Một số nghiên cứu cũng cho thấy, kết hợp thuốc ức chế ACE với thuốc ức chế receptor angiotensin II cho hiệu quả hạ huyết áp tốt, nhưng vẫn còn rất cân nhắc, vì các ảnh hưởng tới tim mạch.
Trong THA có đái tháo đường, lợi niệu thiazid là thuốc chấp nhận được và hầu hết các bệnh nhân này cần tới lợi niệu thiazid và thuốc ức chế ACE. Nếu bệnh nhân không dung nạp được với thuốc ức chế ACE, bằng chứng cho thấy có thể dùng thuốc ức chế angiotensin II thay thế. Nhóm chẹn kênh canxi cũng là một lựa chọn khi cần kiểm soát huyết áp cùng 2 loại thuốc trên.
Trong THA và bệnh nhân có nhịp nhanh hoặc có bệnh tim thiếu máu mạn, cần cân nhắc sử dụng thuốc ức chế beta giao cảm, như metoprolol hoặc atenolol. Thuốc kết hợp là nhóm ức chế ACE và chẹn kênh canxi, hoặc thuốc ức chế receptor angiotension II.
Tuy nhiên cần chú ý tương tác thuốc: Một nghiên cứu cho thấy hơn một nửa các tương tác thuốc - thuốc xảy ra ở người cao tuổi có THA không có liên quan đến loại và số lượng thuốc được kê đơn để điều trị THA!
Tùy theo mức độ THA, các yếu tố nguy cơ như suy tim, dày thất trái, hoặc các bệnh kèm theo như đái tháo đường, suy thận để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp. Với đa số bệnh nhân THA không biến chứng, giai đoạn 1 và 2, thuốc khởi đầu được khuyến nghị là lợi niệu thiazid.
Nếu dùng lợi niệu không hiệu quả cần kết hợp thêm thuốc thứ hai. Tuy nhiên, nếu huyết áp của bệnh nhân quá cao so với mức cần đạt, như huyết áp tâm thu cao hơn 160mmHg và huyết áp tâm trương cao hơn 100mmHg (trên 160/100mmHg ở người không có bệnh kèm theo) nên dùng ngay 2 loại thuốc kết hợp, thường khuyến nghị thiazid cùng với một thuốc ức chế ACE.
Nếu lợi niệu không phải là thuốc khởi đầu, cũng nên cân nhắc thêm lợi niệu là thuốc thứ hai, vì có tác dụng phối hợp làm tăng hiệu quả của các thuốc khác.
Nếu thuốc được chọn kém hiệu quả và có tác dụng không mong muốn thì nên thay thuốc khác hơn là tăng liều điều trị.
Bệnh nhân tăng huyết áp phải sử dụng thuốc theo đơn của bác sĩ.
Dùng sao cho hiệu quả?
Với đa số THA giai đoạn 1 và 2 chưa có biến chứng, nên khởi đầu liều thấp và tăng dần trong vòng 3 tháng. Các dạng bào chế có tác dụng kéo dài chỉ cần dùng 1 lần mỗi ngày, các thuốc dạng kết hợp dễ dùng, dễ tuân thủ, giá thành hạ nên được lựa chọn cho bệnh nhân ngoại trú.
Nếu sau 3 tháng, huyết áp đạt gần tới mục tiêu, nhưng vẫn cao hơn một chút, ví dụ bệnh nhân có huyết áp tâm thu là 135mmHg, cần kiểm tra lại tất cả các thông số, cách đo huyết áp… và phải xem xét cẩn thận. Việc có nên điều chỉnh thuốc hay không trong trường hợp này thường cần thảo luận một cách thận trọng.
Nếu sau 3 tháng, huyết áp không đạt được như mục tiêu điều trị; kiểm tra lối sống, chế độ ăn đã có cải thiện, cần thiết nghĩ đến việc thêm thuốc. Vấn đề có thể trở nên phức tạp hơn khi huyết áp do bệnh nhân đo ở nhà thấp hơn so với khi thầy thuốc kiểm tra. Vì vậy, huyết áp để tính làm chuẩn cho việc thêm thuốc phải do bác sĩ đã kiểm tra. Thuốc tiếp theo có thể là nhóm ức chế ACE. Thêm thuốc ức chế ACE cũng đồng thời cần kiểm tra albumin niệu.
Nếu mới chỉ dùng 3 loại thuốc và đã xuất hiện protein niệu, vấn đề phức tạp hơn nảy sinh, cần cân nhắc đến việc sử dụng thuốc đối kháng receptor angiotensin II, hoặc kết hợp dùng cả đối kháng angiotensin II và ức chế ACE.
Để đạt được huyết áp mong muốn, đôi khi cần thêm một loại thuốc nữa và lựa chọn thông thường là nhóm ức chế canxi (verapamil, diltiazem hoặc amlodipine). Tuy nhiên, khi thêm thuốc thành 4 loại, người bệnh bắt đầu quan ngại về việc phải dùng quá nhiều loại thuốc và nguy cơ bỏ liều sẽ tăng lên.
Một tình huống thường xảy ra, là khi phải dùng nhiều loại thuốc và huyết áp có chiều hướng giảm xuống gần mục tiêu điều trị, bệnh nhân thường lơ là trong dùng một số loại thuốc, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị.
Nếu trước kia điều trị suy tim thường được khởi sự bằng lợi tiểu, khi bệnh nhân đã có triệu chứng rối loạn chức năng tâm thu và sung huyết thì hiện nay khuynh hướng là sử dụng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II (ƯCMC) sớm, khi chưa có triệu chứng suy tim (ví dụ sau nhồi máu cơ tim) hoặc khi mới có rối loạn chức năng tâm trương (dày thất trái ở người tăng huyết áp, người lớn tuổi).
Vì sao lại lựa chọn điều trị suy tim bằng thuốc ƯCMC dạng angiotensin II?
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh thuốc ƯCMC có thể ngăn ngừa sự tiến triển từ suy tim tiềm ẩn thành suy tim có triệu chứng, do đó sử dụng ƯCMC sớm ở những bệnh nhân (BN) chưa cần đến lợi tiểu là hợp lý. Hơn 30 nghiên cứu có đối chứng với giả dược thực hiện tổng cộng trên hơn 7.000 người bệnh suy tim cho thấy ƯCMC giảm được triệu chứng suy tim ở các bệnh nhân suy tim từ nhẹ, trung bình đến suy tim nặng...
Khởi trị bằng thuốc ƯCMC ở BN suy tim đòi hỏi thận trọng: trước tiên, kiểm tra urê, creatinin, ion đồ. Những BN có nguy cơ cao bị tụt huyết áp (HA) khi sử dụng ƯCMC là những BN hạ natri máu, suy thận, tăng kali huyết hoặc đã dùng lợi tiểu giữ kali, BN điều trị với lợi tiểu liều cao, bệnh nhân có HA thấp hoặc nhiều tuổi. Những BN này cần được ngưng lợi tiểu 1-2 ngày hoặc giảm liều và bắt đầu dùng thuốc ƯCMC với liều thấp, sau đó tăng liều dần dần. Những thuốc thường dùng là: captopril 6,25mg, enalapril 1,25 - 2,5mg. Nếu liều thử không gây tụt HA thì sau đó điều trị vẫn ổn dù tăng lên liều thích hợp (tùy thuộc từng BN).
Perindopril 2mg được nhận thấy ít gây tụt HA ở người lớn tuổi hơn captopril 6,25mg.
Các buồng tim ở bệnh nhân suy tim bị giãn rộng.
Không nên sử dụng ƯCMC ở BN suy tim có HA thấp và có nguy cơ gây choáng tim, chỉ dùng ƯCMC sau khi tình trạng BN đã ổn định. Trong thực hành lâm sàng, ƯCMC thường được sử dụng với liều thấp hơn liều dùng trong nghiên cứu, vì các thầy thuốc nghĩ rằng liều thấp cũng hiệu quả mà lại an toàn. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu cho thấy liều cao ƯCMC có lợi hơn liều thấp về phương diện huyết động học.
BN có natri huyết thấp dễ bị tụt HA khi dùng ƯCMC gấp 30 lần người có natri huyết bình thường, do đó BN bị hạn chế muối khắt khe dễ bị tụt HA khi dùng liều ƯCMC hơn các BN hạn chế muối vừa phải. Ở BN suy tim nặng, mặc dù tổng lượng natri trong cơ thể tăng nhưng tình trạng natri huyết thấp vẫn xảy ra, có thể do ADH được phóng thích nhiều sau khi hệ renin angio-tensin bị kích hoạt do điều trị lợi tiểu tích cực.
Điều trị bằng ƯCMC làm tăng creatinin huyết thanh rõ rệt (>0,5mg%). Mức độ tăng cao hơn ở BN có hẹp động mạch thận hoặc dùng thuốc kháng viêm không steroid. Thường có thể cải thiện chức năng thận bằng cách giảm liều lợi tiểu đang dùng phối hợp mà không cần ngưng ƯCMC. Tuy nhiên, nếu BN bị phù và không thể giảm liều thuốc lợi tiểu được thì cũng phải chấp nhận nồng độ creatinin hơi cao và tiếp tục dùng ƯCMC.
Đối với BN đã suy thận với creatinin > 3mg/dl (300mmol/l) việc cân nhắc giữa cái lợi của ƯCMC đối với suy tim và cái hại đối với thận không phải dễ. Tốt nhất là cải thiện huyết động học càng nhiều càng tốt với lợi tiểu, digoxin, thuốc giãn mạch, sau đó ngưng lợi tiểu và khởi đầu ƯCMC với liều thật thấp.
Sử dụng thuốc ƯCMC ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim
Đối với suy tim sau nhồi máu cơ tim có thể dùng ramipril là ƯCMC được FDA công nhận. Tác dụng có lợi này được giải thích bằng cơ chế giảm sự tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu, giảm hậu tải nhờ giãn mạch, ức chế sự phì đại tế bào cơ tim do angiotensin II và bảo vệ nội mạc thành mạch nhờ bradykinin.
Lựa chọn thuốc ƯCMC
Tất cả các loại thuốc ƯCMC đều có tác dụng trên suy tim và những khác biệt về dược lực học, dược động học và chuyển hóa của các ƯCMC không có ý nghĩa nhiều về lâm sàng đối với đại đa số BN suy tim. Khi khởi đầu liều thử nên sử dụng captopril vì tác dụng ngắn. Khi việc điều trị đã được khởi đầu tốt đẹp thì mới đổi qua ƯCMC tác dụng kéo dài. ÐĐối với BN có suy gan nên dùng lisinopril vì không phải là tiền dược không cần chuyển hóa qua gan. Với BN suy thận nặng có lẽ nên dùng ramipril, fosinopril, trandolapril vì có 2 đường thải là gan và thận. Còn đối với đa số BN có mức độ nhẹ của bệnh lý thận chỉ cần điều chỉnh liều ƯCMC đang dùng mà không cần đổi qua một loại ƯCMC khác.
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp (THA) ở người đái tháo đường (ĐTĐ): huyết áp < 130/80mmHg.
Để kiểm soát được huyết áp phải kết hợp giữa biện pháp không dùng thuốc (còn gọi là biện pháp thay đổi lối sống) và dùng thuốc.
Thay đổi lối sống
Cần được áp dụng trên tất cả các bệnh nhân. Sự thay đổi lối sống không chỉ làm hạ huyết áp mà còn góp phần điều hòa mức đường máu.
Giảm cân nặng nếu bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì:
BMI = cân nặng /(chiều cao)2 (kg/m2 ).
- Bình thường:
BMI = 18,5- 24,9 kg/m2
Thiếu cân: < 18,5 kg/m2
- Thừa cân:
BMI = 25 - 29,9 kg/m2
- Béo phì: BMI ≥ 30 kg/m2
- Giảm vòng eo: nam < 90cm, nữ < 80cm.
- Ăn nhiều rau xanh, hoa quả tươi (nhưng ít ngọt như: thanh long, táo, bưởi) và protein từ thực vật (các chế phẩm từ đậu tương); hạn chế ăn các chất béo và chất béo bão hòa, những thực phẩm chứa nhiều cholesterol.
- Hạn chế uống rượu, bia: không quá 2 ly rượu nhỏ/ngày (30 ml), dưới 750ml bia.
- Ngừng hút thuốc lá.
- Tăng cường hoạt động thể lực: đi bộ nhanh 30- 45 phút/ngày vào hầu hết các ngày trong tuần. Với người có bệnh tim mạch và các bệnh mạn tính khác cần được bác sĩ chỉ định tập thể dục một cách hợp lý.
- Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu 130 - 139mmHg hoặc huyết áp tâm trương 80- 89mmHg cần được áp dụng biện pháp không dùng thuốc đơn độc trong 3 tháng, nếu không đạt được huyết áp mục tiêu thì phải kết hợp với việc dùng thuốc.
Người đái tháo đường cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ.
Dùng thuốc hạ huyết áp
Có 5 nhóm thuốc chính hay được sử dụng: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, chẹn kênh calci, lợi tiểu, chẹn beta. Phần lớn bệnh nhân cần phối hợp ít nhất 2 nhóm thuốc để đạt huyết áp mục tiêu.
Nhóm ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors- ƯCMC):
- Ngăn chặn sự chuyển angiotensin I thành angiotensin II (là chất có tác dụng co mạch), do đó làm giãn mạch và hạ huyết áp. Thuốc này còn có tác dụng làm giảm phì đại thất trái, giảm protein niệu và microalbumin niệu, do đó làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận (ở cả ĐTĐ týp 1 và týp 2). Chính vì vậy đây là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất và được coi là thuốc nên lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân ĐTĐ có THA.
- Tác dụng phụ: có thể gây ho, tăng kali máu, làm tăng mức độ suy thận. Do đó, cần theo dõi creatinin và kali máu lúc mới dùng thuốc và khi tăng liều. Nếu creatinin máu tăng trên 30% so với lúc trước thì cần dừng thuốc.
- Chống chỉ định: có thai, hẹp động mạch thận hai bên.
- Một số thuốc thường dùng: captopril, enalapril, perindopril, quinapril.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II: (Angiotensin- Receptor Blockers- ARB):
- Ức chế chọn lọc thụ thể angiotensin II ở tế bào cơ trơn mạch máu, do đó gây giãn mạch và làm giảm huyết áp. Vì có tác dụng tương tự thuốc ức chế men chuyển nên được chỉ định khi bệnh nhân bị tác dụng phụ (ho) của thuốc ức chế men chuyển. Thuốc ARBs cũng có tác dụng làm giảm protein niệu và làm chậm tiến triển bệnh thận nhưng chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
- Chống chỉ định: giống như đối với thuốc ức chế men chuyển.
- Một số thuốc thường dùng: losartan, irbesartan, telmisartan, valsartan.
Thuốc chẹn kênh calci:
Ngăn chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch, do đó gây giãn mạch và làm giảm huyết áp. Có hai nhóm thuốc chẹn kênh calci: không dihydropyridine và dihydropyridine đều đã được chứng minh bên cạnh tác dụng hạ áp còn có tác dụng làm giảm các biến cố tim mạch, trong đó nhóm dihydropyridine có tác dụng hạ áp mạnh hơn nên thường được sử dụng và là lựa chọn ưu tiên để kết hợp với ƯCMC hoặc ARBs.
- Tác dụng phụ: phù chân, đau đầu, nóng bừng mặt.
- Một số thuốc thường dùng: nifedipine: là thuốc chẹn kênh calci thế hệ đầu, hay gây tác dụng phụ làm tăng nhịp tim. Tác dụng bất lợi này đã được làm giảm bớt bởi các thuốc thế hệ sau như: amlodipine, felodipine, manidipine, lercarnidipine, nicardipine.
Thuốc lợi tiểu:
Có tác dụng tăng thải natri và nước ở thận, làm giảm thể tích máu, do đó làm giảm huyết áp. Thuốc lợi tiểu, đặc biệt nhóm thiazide, đã được chứng minh bên cạnh hiệu quả hạ áp còn có tác dụng làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, tử vong do bệnh tim mạch và đột qụy tương đương với thuốc chẹn beta giao cảm và chẹn kênh calci loại diltiazem (không dihydropyridine). Thiazid viên 25mg là thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị THA. Tác dụng phụ hay gặp là mất nước và hạ kali máu. Điều này có thể được hạn chế bằng cách cho bệnh nhân uống liều nhỏ thiazide (25mg/ngày) và kết hợp với thuốc ƯCMC hoặc ARBs, lợi tiểu giữ kali hoặc kháng aldosterone. Khi bệnh nhân có suy thận (creatinin ≥ 1,8 mg/dl) thì nên dùng lợi tiểu nhóm furosemid.
Thuốc chẹn beta giao cảm:
Có tác dụng hạ áp kém hơn các thuốc trên nhưng ở những bệnh nhân THA có suy tim hoặc nhồi máu cơ tim, đây là thuốc được khuyến khích dùng kết hợp với ƯCMC hoặc ARBs.
- Chống chỉ định: hen suyễn, suy tim mất bù, nhịp chậm xoang, blốc nhĩ- thất.
- Một số thuốc thường dùng: metoprolol, bisoprolol, atenolol.
Các nhóm thuốc khác:
Chẹn alpha1 giao cảm:
- Làm giảm sức co của cơ trơn mạch máu ngoại vi, do đó làm giảm huyết áp.
- Thuốc này có tác dụng hạ áp không mạnh. Bên cạnh tác dụng hạ áp, nhóm thuốc này còn có tác dụng điều trị triệu chứng phì đại tuyến tiền liệt lành tính.
- Tác dụng phụ: gây hạ huyết áp tư thế đứng, nhất là khi dùng liều đầu tiên.
- Một số thuốc thường dùng: prazoxin, terazoxin, doxazoxin.
Thuốc chẹn alpha và beta giao cảm: có đặc tính của cả hai thuốc: chẹn alpha và beta giao cảm. Tác dụng hạ áp thường không mạnh.
- Một số thuốc thường dùng: labetalol, carvedilol.
Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương: Hoạt hóa 1 số tế bào thần kinh, từ đó gây hạ huyết áp.
- Tác dụng phụ: độc tính với gan, gây buồn ngủ, hạ huyết áp tư thế đứng, gây trầm cảm.
- Thuốc thường dùng: methyldopa (aldomet), clonidine (catapres)
Lưu ý: Khi bệnh nhân đã đạt được huyết áp mục tiêu vẫn phải tiếp tục duy trì các thuốc huyết áp đang dùng vì nếu bệnh nhân ngừng thuốc thì huyết áp sẽ tăng trở lại.
ThS.BS. Phạm Thị Tuyết Nga(Viện Tim mạch Việt Nam)
Tiền sản giật là một bệnh nặng khi mang thai, có thể gây sản giật với diễn biến nặng như hôn mê, đột quỵ, phù phổi cấp, nếu không điều trị kịp thời có thể tử vong mẹ và con. Tiền sản giật có liên quan đến những bất thường của sự tự điều chỉnh tuần hoàn não, làm tăng nguy cơ đột quỵ khi chỉ số huyết áp gần như bình thường. Có khoảng 5-7% phụ nữ có thai mắc tiền sản giật.
Nguyên nhân gây tiền sản giật
Có nhiều nguyên nhân gây tiền sản giật như: những thai phụ bị nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp, các bệnh thận mạn tính, rối loạn tâm thần và nội tiết, con so, sinh đôi và đa thai, đái tháo đường, tiền sử bệnh thận hoặc tăng huyết áp mạn tính, tiền sử đã mắc tiền sản giật, thai phụ cao tuổi (trên 35) hoặc quá thấp (dưới 16 tuổi), béo phì, đột biến do yếu tố V Leiden, gen angiotensinogen T235, hội chứng kháng thể kháng phospholipid, do thời tiết giá rét, ẩm ướt...
Biểu hiện tiền sản giật như thế nào?
Tiền sản giật gồm các rối loạn: tăng huyết áp và protein niệu kèm theo các rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương như đau đầu, nhìn mờ, cơn co giật, hôn mê. Tiền sản giật nhẹ có protein niệu khoảng 1-2g, phù nhiều, tăng cân lên chừng 3-4 kg, tiểu ít, huyết áp lên tới 170/100mmHg, nhức đầu. Thai phụ bị tiền sản giật nhẹ khi được chẩn đoán bị tăng huyết áp, protein niệu và phù trở lại mà không có bằng chứng tiền sản giật nặng. Nếu không chữa trị khẩn trương có thể tiến triển thành tiền sản giật nặng. Tiền sản giật nặng protein niệu 2-3g hay cao hơn, phù nhiều, thai phụ tăng hàng chục kg, huyết áp tăng cao, có khi đến 190/100 mmHg, tiểu ít, nhức đầu nhiều nhưng uống thuốc gì cũng không đỡ; mờ mắt, phù võng mạc hay xuất huyết võng mạc; toàn thân mệt mỏi, hốt hoảng, bơ phờ... Hậu quả là tổn thương nội mô của nhiều cơ quan. Nếu protein niệu cao hơn 5g/24 giờ, thiểu niệu hay suy thận, phù phổi, tổn thương tế bào gan, giảm tiểu cầu dưới 1000.000/microlit hay đông máu nội mạch lan tỏa; có biểu hiện của hội chứng HELLP bao gồm: tan huyết, men gan tăng, tiểu cầu thấp là một dạng đặc biệt của tiền sản giật nặng, đây là nguyên nhân chính dẫn đến bệnh và tử vong của tiền sản giật.
Chữa trị và phòng bệnh tiền sản giật
Thai phụ bị tiền sản giật sẽ phục hồi trong vòng vài tuần sau khi sinh. Trường hợp bị tiền sản giật khi tuổi thai nhỏ hơn 37 tuần, nếu để người mẹ sinh có thể giảm tỷ lệ bệnh của mẹ nhưng gây nguy cơ sinh non cho thai. Điều trị tiền sản giật đòi hỏi thầy thuốc phải cân nhắc giữa sức khỏe của mẹ và của thai, phải quyết định sao cho có cơ hội tốt nhất cho thai nhi còn sống. Đối với thai phụ bị tiền sản giật nhẹ có thể xử lý: cho nằm nghỉ, theo dõi chặt chẽ huyết áp và chức năng thận, theo dõi sát sức khỏe thai nhi. Những trường hợp thai phụ bị tiền sản giật nặng, nếu thai trên 32 tuần tuổi thì nên cho sinh sớm. Điều trị tiền sản giật nặng khi thai còn xa kỳ sinh có thể có lợi cho thai nhi nhưng gây nguy cơ cao cho thai phụ. Khi đó nên quản lý thai phụ ở các trung tâm chăm sóc chuyên khoa tuyến tỉnh, nơi có bác sĩ chuyên khoa sản chăm sóc cho mẹ và thai, có đủ điều kiện xử trí các tai biến.
Đối với thai phụ bị tiền sản giật nặng, phải điều trị tích cực chứng tăng huyết áp để làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não.
Có thể dùng Labelatol hay hydralazin truyền tĩnh mạch là hai thứ thuốc thường dùng nhất để xử lý tiền sản giật. Cũng có thể dùng thuốc chẹn kênh canxi. Tuân thủ nguyên tắc là giảm huyết áp động mạch từ từ để tránh giảm huyết áp và giảm lượng máu đến thai. Tránh dùng những chất ức chế men chuyển angiotensin cũng như những chất chẹn thụ thể angiotensin trong ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ vì ảnh hưởng có hại cho sự phát triển của thai nhi. Thai phụ điều trị bằng những chất ức chế men chuyển angiotensin thường bị ít dịch ối, có lẽ là do giảm chức năng thận của thai nhi.
Để điều trị và phòng ngừa cơn sản giật có thể dùng magiê sunphat vì hiệu quả tốt hơn hẳn phenitoin và diazepam. Magiê có thể ngừa cơn sản giật bằng cách tương tác với các thụ thể N-Methyl-D-asparate (NMDA) trong hệ thần kinh trung ương. Do khó dự đoán được cơn sản giật trong những ca bệnh nặng nên khi đã quyết định cho sinh thì tất cả thai phụ đã chẩn đoán tiền sản giật nên được điều trị bằng magiê sunphat.
Quản lý thai nghén tốt, phát hiện và điều trị tích cực các trường hợp tiền sản giật là cách tốt nhất để ngăn chặn bệnh tiến triển thành sản giật, hạn chế tai biến năng cho cả mẹ và thai nhi.
